类风湿关节炎诊疗的前世今生

要想战胜它,就得先了解它。

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以侵蚀性关节损害为主要临床表现的自身免疫性疾病,可发生于任何年龄;其基本病理表现为关节滑膜炎、血管翳形成等,随疾病进展逐渐出现关节软骨和骨的破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。

RA并非只影响关节,也可并发肺部损害、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。RA的诊疗进展一直备受关注,本文将带大家一起来回顾并总结RA诊疗的前世今生。

先从RA的命名说起吧~

早在公元前3世纪,古希腊《希波克拉底全集》中已出现风湿(rheuma)一词,意为“流动”,反映了最初人们对风湿病病因的推想,即著名的“体液论”。

1570年,法国医师Cuillaume Baillou首次使用“ rheumatism”命名“风湿病”,认为风湿病是一组独立的系统性肌肉骨骼疾病。

1630年,欧洲文艺复兴时期著名画家鲁本斯患上了RA,其晚年的作品经常以变形的关节为题,画中人物的手指和手腕关节也大都是肿胀的。因此,在有完善的现代医学记录之前,艺术和文学作品中对RA已有体现。

1966年,美国风湿病学会正式命名了两个独立的疾病类型:RA和强直性脊柱关节炎(ankylosing spondylitis, AS)。至此,RA被确定为具有自身疾病特点、诊断标准、治疗需求的独立疾病,并且成为最具代表性的自身免疫性疾病之一。

RA诊断标准的演变

RA的诊断主要依靠临床表现、实验室及影像学检查。

临床上,RA患者具有显著的异质性。典型病例按1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(见表1)诊断并不困难;但此标准用于不典型或早期RA患者诊断时易出现误诊或漏诊,此时,MRI或超声检查可能有助于早期诊断;对可疑RA的患者要定期复查和随访。

表1. 1987年RA分类标准

为了实现RA早诊断、早治疗以更好地控制病情,RA的分类标准也在不断更新。2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统用于疾病诊断,即:至少1个关节肿痛,并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI);同时排除了其他疾病引起的关节炎,并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变,可诊断为RA;另外,该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分,总得分6分以上也可诊断RA(见表2)。

表2 2009年RA分类标准

RA治疗药物的选择

治疗RA的药物主要有以下几大类 [1] :

非甾体类抗炎药:代表药物有双氯芬酸钠、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布等。此类药物主要发挥消炎止痛的作用,以对症治疗为主,对改善病情、延缓关节破坏无效。突出的副作用为胃肠道反应和肾毒性。

糖皮质激素:小剂量、短疗程应用可显著改善关节肿痛症状,起效迅速,但不能阻断RA病程进展和关节破坏。长期应用有诱发感染、类皮质功能亢进表现、骨质疏松及高血压等风险。

改善病情抗风湿药物(DMARDs):DMARDs有三类,分别是传统合成DMARDs(csDMARDs)、生物制剂DMARDs(bDMARDs)及靶向合成DMARDs(tsDMARDs)。DMARDs较前两类药物的重大区别是可阻止或延缓RA病情发展。

  • csDMARDs: 代表药物有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、 羟氯喹、 艾拉莫德 等。csDMARDs起效较慢,约2-3个月起效;主要不良反应有胃肠道反应、肝肾功能损伤、骨髓抑制等。新型合成药物艾拉莫德是兼具疗效和安全性的csDMARD。
  • bDMARDs: 主要包括肿瘤坏死因子α抑制剂(TNF-α抑制剂)、IL-6拮抗剂以及新型生物制剂阿巴西普。TNF-α抑制剂是治疗RA中应用的最早和最广泛的一类生物制剂,具有快速起效的特点,但因TNF-α作用广泛,长期过度抑制TNF-α可能导致肿瘤和/或感染等相关副作用。阿巴西普是一种CTLA4-Fc融合蛋白,通过阻断共刺激分子CD28和CD80/CD86的结合而抑制T细胞活化,疗效持久且可兼顾安全性。
  • tsDMARDs: 代表药物为JAK抑制剂,可通过特异性抑制JAK-STAT信号通路改善RA患者受损关节症状。

近20余年,RA治疗药物不断推陈出新,可谓是“长江后浪推前浪,江山代有才人出”。其中,艾拉莫德是目前“最年轻”的csDMARD;阿巴西普则是全球首个共刺激信号调节剂和目前唯一作用于免疫细胞的bDMARD,已在欧美、日本等国家、地区造福RA患者十余年,今年获批在中国上市。本文将重点为大家介绍这两个新型DMARDs。

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拥有自主知识产权的新型DMARD

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